A anemia megaloblástica é uma condição que resulta no comprometimento da síntese de DNA nas células hematopoéticas, causado predominantemente pela deficiência de vitamina B12 e/ou de ácido fólico. Sem esses nutrientes, as células não conseguem se dividir normalmente.
Elas crescem em volume, mas não completam a maturação, gerando uma hematopoese ineficaz. O hemograma reflete esse processo de forma característica, com macrocitose expressiva e pancitopenia em casos avançados. Trata-se de uma condição frequente, subdiagnosticada em grupos vulneráveis e com apresentação laboratorial que exige atenção cuidadosa para não ser confundida com outras causas de anemia macrocítica.
Fisiopatologia e grupos de risco: quem adoece e por quê
A vitamina B12 e o ácido fólico atuam como coenzimas nas reações de síntese de timidina, nucleotídeo essencial para a produção de DNA. Quando um desses cofatores está ausente, a síntese de DNA fica comprometida, mas a produção de RNA e proteínas continua. O resultado é uma célula que cresce sem se dividir adequadamente, fenômeno denominado dissociação nucleocitoplasmática.
A deficiência de vitamina B12 é mais comum em idosos, pela redução da acidez gástrica e da produção de fator intrínseco; em vegetarianos estritos, pela ausência de fontes alimentares animais; e em pacientes submetidos a gastrectomia ou cirurgia bariátrica, pela perda da mucosa gástrica produtora de fator intrínseco.
A deficiência de folato é mais frequente em gestantes, pela demanda aumentada; em alcoolistas crônicos, pela má absorção e dieta inadequada; e em pacientes em uso de metotrexato e outros antagonistas do folato. A distinção entre as duas deficiências tem implicação clínica direta: a reposição isolada de folato em paciente com deficiência de B12 pode corrigir a anemia, mas não previne as manifestações neurológicas, associadas a deficiência de B12.
Achados do hemograma e do esfregaço na anemia megaloblástica
O hemograma na anemia megaloblástica apresenta macrocitose expressiva, com VCM frequentemente acima de 110 fL e, em casos graves, ultrapassando 130 fL. O RDW está elevado, refletindo a anisocitose característica. A reticulocitose está ausente ou inadequada para o grau de anemia, pois a eritropoese é ineficaz. Nos casos mais avançados, a plaquetopenia e a leucopenia se somam à anemia, configurando pancitopenia.
O esfregaço de sangue periférico é fundamental para o diagnóstico. Os macro-ovalócitos são o achado eritrocitário mais característico. A hipersegmentação dos neutrófilos, definida pela presença de núcleos com cinco lóbulos em mais de 3% dos neutrófilos, ou de qualquer neutrófilo com seis ou mais lóbulos, é um marcador precoce da deficiência de B12 ou folato. Esse achado pode preceder a macrocitose e a anemia, tornando-se o primeiro sinal morfológico da carência.
Diagnóstico diferencial e confirmação laboratorial
A macrocitose não é exclusiva da anemia megaloblástica. Hepatopatias, hipotireoidismo, alcoolismo crônico, uso de medicamentos mielossupressores e síndromes mielodisplásicas também cursam com VCM elevado. A distinção entre essas causas depende da integração clínica e da dosagem de vitamina B12, ácido fólico sérico e eritrocitário.
A dosagem de ácido metilmalônico e homocisteína sérica são marcadores funcionais que se elevam antes mesmo da queda dos níveis séricos de B12, aumentando a sensibilidade diagnóstica em casos de deficiência subclínica. A homocisteína eleva-se nas deficiências tanto de B12 quanto de folato; o ácido metilmalônico eleva-se na deficiência de B12, mas não no déficit de folatos, permitindo assim uma diferenciação mais direta.
Referências
OLIVEIRA, Larissa Santana; ALCANTARA, Thiago Ruan de Lima. Atlas em hematologia: um guia visual para a identificação de células sanguíneas. 1. ed. Salvador: Oxente, 2025.
MONTEIRO, Mirella Dias et al. Anemia megaloblástica: revisão de literatura. Revista Saúde em Foco. Ed, n. 11, p. 934-963, 2019.
DE PAZ, Raquel; CANALES, Miguel A.; HERNÁNDEZ-NAVARRO, Fernando. Anemia megaloblástica. Medicina clínica, v. 127, n. 5, p. 185-188, 2006.
CASTRO, María José Marín. Anemia Megaloblástica, generalidades y su relación con el déficit neurológico. Archivos de Medicina (Manizales), v. 19, n. 2, 2019.
