A Hemoglobinúria Paroxística Noturna é uma doença clonal da célula-tronco hematopoética, caracterizada pela ausência de proteínas reguladoras do complemento na superfície das células sanguíneas. Sem essas proteínas, as hemácias, leucócitos e plaquetas ficam vulneráveis à destruição mediada pelo sistema complemento, especialmente durante períodos de sono, infecções ou outros gatilhos que ativam a via do complemento.
Trata-se de uma doença rara, frequentemente subdiagnosticada, com apresentação clínica e laboratorial heterogênea. O hemograma e o esfregaço podem fornecer as primeiras pistas diagnósticas, especialmente quando associados a achados clínicos característicos.
Achados do hemograma na HPN: anemia hemolítica e pancitopenia
O hemograma na HPN reflete a destruição eritrocitária mediada pelo complemento e pode variar consideravelmente conforme a extensão do clone HPN e a fase da doença. A anemia é o achado mais constante e resulta da hemólise intravascular crônica. Trata-se de uma anemia normocítica normocrômica, com reticulocitose variável. Entretanto, a deficiência de ferro é comum na HPN, pois a hemoglobina livre liberada pela hemólise intravascular é excretada na urina, carregando consigo o ferro. Com o tempo, desenvolve-se microcitose e hipocromia sobrepostas ao padrão hemolítico, dificultando a interpretação dos índices hematimétricos.
A pancitopenia está presente em uma parcela significativa dos pacientes com HPN, especialmente naqueles com sobreposição de anemia aplásica, condição frequentemente associada à HPN. Nesse cenário, o hemograma mostra queda das três séries, e o mielograma revela medula hipocelular com clone HPN identificável por citometria de fluxo. A combinação de pancitopenia com hemólise intravascular é uma apresentação que deve sempre levantar suspeita de HPN.
Hemólise intravascular: como o laboratório a identifica
A hemólise intravascular na HPN produz um conjunto de achados laboratoriais que, integrados ao hemograma, permitem o diagnóstico diferencial. A haptoglobina sérica está reduzida ou indetectável, pois a proteína é consumida ao se ligar à hemoglobina livre plasmática. A DHL está elevada, refletindo a liberação do conteúdo celular. A bilirrubina indireta pode estar aumentada, e a hemoglobinúria, a hemossiderinúria e a hemoglobinemia são achados que confirmam a hemólise de origem intravascular.
No esfregaço, a morfologia eritrocitária pode ser relativamente preservada, sem os poiquilócitos típicos das anemias hemolíticas mecânicas. Esse aspecto diferencia a HPN das anemias hemolíticas microangiopáticas e reforça a importância da integração entre morfologia e dados bioquímicos na investigação da hemólise.
Diagnóstico confirmatório e papel da citometria de fluxo
O diagnóstico definitivo de HPN é feito pela citometria de fluxo, que demonstra a ausência ou redução das proteínas CD55 e CD59 na superfície das células sanguíneas. Essas glicoproteínas reguladoras do complemento são ancoradas à membrana celular por meio de uma âncora de GPI, cuja síntese está comprometida pela mutação no gene PIG-A nas células do clone HPN. A citometria de fluxo deve ser realizada em eritrócitos, granulócitos e monócitos, para maximizar a sensibilidade diagnóstica.
O laboratório deve suspeitar de HPN diante de anemia hemolítica de causa não esclarecida, pancitopenia com hemólise, trombose em sítios incomuns como veias hepáticas, portais e cerebrais, e deficiência de ferro sem sangramento identificado. Qualquer um desses cenários justifica a solicitação de citometria de fluxo para pesquisa de clone HPN, exame que, em muitos serviços, pode ser iniciado a partir da orientação do profissional de laboratório.
Referências
OLIVEIRA, Larissa Santana; ALCANTARA, Thiago Ruan de Lima. Atlas em hematologia: um guia visual para a identificação de células sanguíneas. 1. ed. Salvador: Oxente, 2025.
BRODSKY, Robert A. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood, The Journal of the American Society of Hematology, v. 124, n. 18, p. 2804-2811, 2014.
PARKER, Charles et al. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood, v. 106, n. 12, p. 3699-3709, 2005.
