Entre os padrões eritrocitários identificados no hemograma, a anemia normocítica normocrômica é um dos mais desafiadores do ponto de vista diagnóstico. Ao contrário da microcitose ou da macrocitose, que direcionam imediatamente o raciocínio para grupos etiológicos específicos, a normocitose associada à normocromia não oferece uma pista morfológica evidente. O VCM e o HCM/CHCM situam-se dentro dos intervalos de referência, e o hemograma, à primeira vista, pode parecer menos alterado do que realmente é. Essa normalidade aparente é justamente o que torna esse padrão perigoso: ele pode encobrir condições graves que exigem investigação imediata.
Imagem de caso resolvido no Time Atlas.
Principais causas: anemia de doença crônica, perdas agudas e insuficiência renal
A anemia normocítica normocrômica é uma das apresentações mais comuns em pacientes hospitalizados, especialmente em indivíduos com doenças crônicas estabelecidas. A anemia de doença crônica, também chamada de anemia da inflamação, resulta de um processo fisiopatológico mediado pela hepcidina, que bloqueia a absorção intestinal de ferro e sua liberação pelos macrófagos, restringindo a eritropoiese. No hemograma, esse quadro se apresenta como anemia leve a moderada, normocítica e normocrômica, com hemoglobina raramente inferior a 9 g/dL. O ferro sérico está reduzido, mas a ferritina encontra-se normal ou elevada, diferenciando esse padrão da anemia ferropriva.
A insuficiência renal crônica é outra causa relevante de anemia normocítica normocrômica. Nesse contexto, a queda na produção de eritropoietina pelo parênquima renal comprometido é o principal mecanismo. A anemia tende a se manifestar quando a taxa de filtração glomerular cai abaixo de 60 mL/min/1,73m², e sua intensidade se aprofunda com a progressão da doença renal. Perdas sanguíneas agudas também cursam com padrão normocítico normocrômico nas primeiras horas, antes que a resposta reticulocitária se estabeleça e altere os índices hematimétricos.
Como diferenciar as etiologias com parâmetros complementares
A diferenciação entre as causas de anemia normocítica normocrômica não é possível apenas com o hemograma. A contagem de reticulócitos é um exame bastante solicitado: valores elevados indicam resposta medular ativa, sugerindo hemólise ou perda aguda; valores baixos ou inadequadamente normais apontam para produção deficiente, como ocorre na anemia de doença crônica e na insuficiência renal.
O perfil de ferro, incluindo ferritina, ferro sérico e saturação da transferrina, auxilia na diferenciação entre anemia de doença crônica e deficiência de ferro concomitante. A proteína C reativa e a velocidade de hemossedimentação elevadas reforçam o estado inflamatório subjacente. A função renal, avaliada por ureia e creatinina, é indispensável sempre que a causa não for evidente. Dessa forma, o hemograma com padrão normocítico normocrômico deve ser encarado como ponto de partida para uma investigação estruturada, nunca como um resultado tranquilizador.
Quando a normocitose mascara uma anemia mista em evolução
Uma armadilha diagnóstica relevante ocorre quando dois processos anêmicos coexistem simultaneamente. A deficiência de ferro, que tende a produzir microcitose, pode coexistir com deficiência de vitamina B12 ou folato, que tende a produzir macrocitose. Quando presentes ao mesmo tempo, essas duas condições se cancelam mutuamente nos índices hematimétricos, gerando um VCM artificialmente normal. O RDW, entretanto, costuma estar elevado nessa situação, refletindo a heterogeneidade eritrocitária que o VCM não consegue capturar.
Portanto, um RDW elevado associado a VCM normal deve levantar suspeita de anemia mista. O esfregaço de sangue periférico pode confirmar a coexistência de microcitos e macrocitos na mesma amostra. Cabe destacar que a investigação nutricional completa, incluindo ferro, ferritina, vitamina B12 e ácido fólico, é indispensável para o correto diagnóstico etiológico nesses casos.
Referências
OLIVEIRA, Larissa Santana; ALCANTARA, Thiago Ruan de Lima. Atlas em hematologia: um guia visual para a identificação de células sanguíneas. 1. ed. Salvador: Oxente, 2025.
LORDÊLO, I. C. L. S. et al. ESTUDO DA PREVALÊNCIA DE ANEMIAS DE ACORDO COM SEU PERFIL MORFOLÓGICO. Hematology, Transfusion and Cell Therapy, v. 44, p. S559, 2022.
CANÇADO, Rodolfo D.; CHIATTONE, Carlos S. Anemia de doença crônica. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, v. 24, n. 2, p. 127-136, 2002.
