LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA

Patogênese e Manchas de Gumprecht

A leucemia linfocítica crônica (LLC) é uma doença clinicamente heterogênea. A maioria dos pacientes apresentam quadros indolentes que durante anos são controlados com pouco ou nenhum tratamento. Outros, em menor escala, apresentam rápida evolução de difícil controle terapêutico. Estes dois extremos de apresentação clínica têm correlatos biológicos hoje bem definidos. 

O divisor de águas é a presença de mutações somáticas nos genes da região variável de imunoglobulinas (IgV). Pacientes com mutações em IgV apresentam maior sobrevida do que aqueles sem mutações, e este é hoje o fator de prognóstico mais relevante na LLC. CD38 e ZAP70 são dois outros marcadores associados à sobrevida e que se relacionam diretamente ao estado mutacional de IgV.

A LLC é uma leucemia de linfócitos B, são CD5+ que não entram em apoptose facilmente. Essas células apresentam um perfil fenotípico compatível com linfócitos B de memória ativados e energizados por interação com antígeno. Mas, estranhamente, também apresentam marcadores que são comumente observados em linfócitos T. 

Outros marcadores fenotípicos associados a linfócitos T são observados em alguns casos de LLC, tais como CD7, CD8, CD9 e CD154. Embora as adenomegalias generalizadas sejam comuns na evolução da doença, muitos pacientes são assintomáticos ao diagnóstico.

O estado atual de conhecimento da leucemia linfocítica crônica indica que a célula precursora de LLC (a célula que sofre o primeiro evento leucemogênico) consegue escapar dos checkpoints na medula óssea e evadir à apoptose, para poder se diferenciar em um linfócito B maduro que retém propriedades de células T, mas possui um BCR (B-cell receptor) funcional. 

A funcionalidade do BCR é observada indistintamente em casos mutados como não mutados, indicando que alguma forma de estimulação antigênica é comum provavelmente em todos os casos de LLC. A natureza deste antígeno é desconhecida, mas, independente da mesma, seja viral, autólogo ou superantígeno, o papel desempenhado pela estimulação de BCR é incontestável e desempenha um papel central na patogênese da LLC.
Ao contrário das outras leucemias, a infiltração medular na LLC não causa citopenias significativas, embora isso possa ocorrer como parte de manifestações autoimunes em alguns casos. Atualmente, a presença de pelo menos 5 X 106 linfócitos/dL com imunofenótipo característico (CD5+ e CD23+) confirma o diagnóstico de LLC.

Um achado extremamente característico da LLC, e visualmente observadas nos esfregaços sanguíneos são as chamadas manchas de Gumprecht. Essas manchas são restos celulares resultantes da fragilidade das células leucêmicas, particularmente dos linfócitos, que se rompem durante o preparo do esfregaço.  Os linfócitos B anormais na LLC são mais frágeis devido a alterações na estrutura da membrana celular e no citoesqueleto. Quando submetidos ao estresse mecânico durante o preparo do esfregaço, muitos desses linfócitos se rompem, representando assim um indicador indireto da presença de células linfocíticas frágeis e em excesso, características da LLC.

A presença de manchas de Gumprecht é um achado diagnóstico importante em pacientes com LLC. Devendo este termo ser usado apenas para os pacientes já diagnosticados com LLC. 

Na ausência do diagnóstico, é indicado uso por exemplo de “presença de restos celulares” ou semelhantes. Pois embora não sejam exclusivas da LLC, a presença dos restos celulares em conjunto com outros achados, como uma contagem elevada de linfócitos e características morfológicas específicas das células linfocíticas, ajuda no direcionamento ao diagnóstico de LLC.

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Referências

GARICOCHEA, Bernardo. Patogênese da leucemia linfoide crônica. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, v. 27, p. 241-246, 2005.

FERRARINI, Manlio; CHIORAZZI, Nicholas. Avanços recentes na biologia molecular e imunobiologia da leucemia linfocítica crônica. Em: Seminários em hematologia . WB Saunders, 2004. p. 207-223.

Naoum, Flávio Augusto Doenças que alteram os exames hematológicos / Flávio Augusto Naoum. – 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2017