PLAQUETOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA

As plaquetas, fragmentos celulares presentes no plasma sanguíneo, desempenham papel crucial na manutenção da hemostasia primária, garantindo a integridade vascular e prevenindo hemorragias. Com valores normais permeando geralmente entre 150.000 e 400.000/mm³ de sangue, alterações em sua quantidade podem impactar significativamente o equilíbrio hemostático. 

A trombocitopenia, definida pela redução do número de plaquetas (<150.000/mm³), é uma condição clínica relevante que pode ocorrer em diferentes contextos, incluindo uso de medicamentos, como a heparina.

A heparina, amplamente utilizada na prática médica, é um polissacarídeo com poderosa ação anticoagulante. Sua eficácia se dá por sua interação com a antitrombina III, resultando na inativação de enzimas da cascata de coagulação, como os fatores IIa, IXa, Xa, XIa e XIIa. 

Disponível em duas formas principais, heparina não fracionada (HNF) e heparina de baixo peso molecular (HBPM), sua aplicação é amplamente recomendada no manejo de condições tromboembólicas, como tromboembolismo venoso, angina instável, infarto agudo do miocárdio e prevenção de acidentes vasculares cerebrais em pacientes com fibrilação atrial. Apesar de não dissolver trombos já formados, a heparina impede sua expansão e a formação de novos coágulos. 

No entanto, seus efeitos adversos merecem atenção especial, especialmente em pacientes tratados com HNF.

CLASSIFICAÇÃO DA PLAQUETOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA:

A trombocitopenia induzida por heparina (TIH) é uma complicação hematológica que pode apresentar dois subtipos com características clínicas e mecanismos distintos. 

A TIH tipo 1, uma condição benigna e transitória, é observada em 20% a 30% dos pacientes tratados com heparina, caracterizando-se por uma redução precoce no número de plaquetas, geralmente entre o primeiro e o terceiro dia de tratamento. 

Sem envolvimento imunológico, ocasionada devido às características eletroquímicas da heparina, que induzem a agregação plaquetária e o sequestro delas pelo baço. Nessa forma, a contagem plaquetária raramente cai abaixo de 100.000/mm³ e, em geral, não exige interrupção do tratamento anticoagulante, sendo necessário apenas o monitoramento.

Por outro lado, a TIH tipo 2 é uma condição imunomediada grave que afeta entre 2% e 5% dos pacientes em uso de heparina, especialmente na sua forma não fracionada (HNF). Os anticorpos IgG ativam e agregam plaquetas na presença de heparina e esse processo resulta em destruição plaquetária, lesão endotelial e ativação da via extrínseca da coagulação, aumentando o risco de complicações trombóticas.

Os pacientes apresentam redução significativa da contagem de plaquetas (30.000–80.000/mm³) entre o quinto e o 14º dia após a exposição inicial à heparina, acompanhada por complicações trombóticas graves, como tromboembolismos e hemorragias severas.

Devido à sua gravidade, a TIH tipo 2 exige diagnóstico e manejo rápidos, com a interrupção imediata da heparina e a introdução de terapias alternativas. O monitoramento rigoroso é essencial para prevenir complicações fatais.

DIAGNÓSTICO:

O diagnóstico da TIH tipo I é baseado na avaliação clínica, complementada por exames laboratoriais, como o hemograma, para monitoramento da contagem de plaquetas. Em algumas situações, pode ser necessário suspender o uso da heparina e observar a evolução da contagem plaquetária por 10 dias.

Por outro lado, o diagnóstico da TIH tipo II requer confirmação através de testes específicos, que detectam os antígenos do complexo formado entre a heparina e o fator plaquetário ou os anticorpos dependentes de heparina. Na identificação de antígenos, os mais frequentemente utilizados são imunoensaios como o ELISA. Já para os avaliação dos anticorpos podem ser utilizados testes funcionais, como o HIPA.

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Referências:

PAVANELLI, Mariana Felgueira; SPITZNER, Fernanda Lago. Trombocitopenia induzida por heparina: revisão da literatura. Journal of Health Sciences, 2011.

LONGHI, Fernanda; LAKS, Dani; KALIL, Nelson GN. Trombocitopenia induzida por heparina. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, v. 23, p. 93-99, 2001.

SANTOS, Marcelo Antônio Oliveira; BEZERRA, Lucas Soares. Trombocitopenia induzida por heparina: do diagnóstico ao tratamento. Revista de Medicina, v. 97, n. 2, p. 160-164, 2018.

OLIVEIRA, Samantha Carlos de. Trombocitopenia induzida por heparina: aspectos clínicos e laboratoriais. 2008. Tese de Doutorado. Universidade de São Paulo.