A doença falciforme é uma hemoglobinopatia autossômica recessiva, resultante de uma mutação no gene da beta-globina, levando à produção da hemoglobina S (HbS). No entanto, o quado de doença é definido na presença de homozigose (SS), ou de dupla heterozigose de hemoglobinas variantes (HbS+Hemoglobinas anormais). Essa condição afeta milhões de indivíduos em regiões endêmicas de malária, como a África Subsaariana. O fenômeno da “seleção natural” se manifesta nesta população, onde a presença do alelo HbS confere proteção contra a malária, uma doença infecciosa causada por protozoários do gênero Plasmodium.
Fisiopatologia da Anemia Falciforme (SS)
A doença falciforme é caracterizada pela polimerização da HbS, hemoglobina resultante da troca de bases nitrogenadas, que causa a substituição do ácido glutâmico pela valina na posição 6 do agrupamento gênico da globina beta, localizado no cromossomo 11. Em situações de hipóxia, os componentes da valina mutante são expostos e interagem com aminoácidos de outras globinas beta, dando início ao fenômeno da polimerização, que altera a morfologia do eritrócito, tornando-o alongado e, por vezes, curvo, com formato de foice em condições de desoxigenação.
Drepanócitos em anemia falciforme, com policromasia e presença de eritroblastos. Fonte CellWiki
Essa polimerização resulta na formação de eritrócitos rígidos e em forma de foice. Essas hemácias falciformes têm uma vida útil reduzida (cerca de 10 a 20 dias, em comparação com os 120 dias das hemácias normais) e são propensas à hemólise. A hemólise resulta em anemia hemolítica crônica, que é acompanhada por hiperbilirrubinemia e esplenomegalia.
O baço, responsável pela remoção de células sanguíneas danificadas, frequentemente se torna disfuncional devido à repetida oclusão dos vasos. As crises álgicas, decorrentes da oclusão microvascular, levam à isquemia tecidual e à dor intensa, podendo resultar em complicações como síndrome torácica aguda e acidente vascular cerebral.
A ativação do sistema endotelial, promovida pela adesão das hemácias falciformes, contribui para a inflamação crônica e o dano vascular. Este contexto propicia a formação de coágulos e pode levar a fenômenos tromboembólicos. A anemia, a hipóxia e a inflamação crônica tornam os portadores de doença falciforme suscetíveis a complicações múltiplas e a mortalidade precoce.
O eritrograma na anemia falciforme (SS) revela geralmente anemia normocítica e normocrômica de moderada a acentuada intensidade. Dependendo do número de reticulócitos na amostra, pode haver tendência à macrocitose. O traço falciforme (AS) é assintomático e não apresenta alterações no hemograma. A natureza hemolítica dessa doença torna comum a observação de policromasia e eritroblastos circulantes no sangue periférico. A disfunção esplênica pode ser indiretamente atestada pela presença de corpos de Howell-Jolly (fragmentos do núcleo dos eritroblastos decorrentes da eritropoiese acelerada) em alguns eritrócitos. Mesmo em condições basais, a leucocitose encontra-se geralmente elevada nos portadores de doença falciforme devido ao estado pró-inflamatório associado à doença.
Fisiopatologia da Malária
A malária é uma doença infecciosa transmitida por mosquitos do gênero Anopheles, causada principalmente pelas espécies Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium malariae. O ciclo de vida do Plasmodium envolve fases esporogônicas no vetor e um ciclo eritrocitário no hospedeiro humano.
Após a picada, os esporozoítos são injetados na corrente sanguínea e migram para o fígado, onde se reproduzem de forma assintomática por um período que pode durar de dias a meses. O fígado, então, libera merozoítos que invadem eritrócitos. Dentro das hemácias, o Plasmodium se multiplica, levando à ruptura das células e à liberação de novos merozoítos, além de substâncias tóxicas que desencadeiam a resposta inflamatória.
Hemácias parasitadas pelo Plasmodium falciparum – Malária. Fonte: CellWiki
A infecção por P. falciparum, em particular, pode resultar em complicações graves, como anemia, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e disfunção multissistêmica. A infecção crônica pode levar a uma resposta imune inadequada, onde a variabilidade antigênica do Plasmodium compromete a eficácia da resposta imunológica.
Doença Falciforme e Malária
A interseção entre a doença falciforme e a malária é um exemplo clássico de coevolução. A presença do alelo HbS confere um efeito protetor em ambientes endêmicos de malária. Em heterozigotos (carreadores do traço falciforme), a proteção é moderada, enquanto os homozigotos, que sofrem a forma completa da doença, apresentam uma resistência significativa à malária.
A deformidade das hemácias falciformes impede o ciclo normal do Plasmodium, pois as hemácias afetadas tendem a ser eliminadas mais rapidamente pelo sistema imune. Além disso, as hemácias em forma de foice podem não fornecer um ambiente propício para a replicação do parasita, resultando em uma taxa de infecção mais baixa. A diminuição da atividade esplênica em portadores de doença falciforme, apesar de aumentar a suscetibilidade a outras infecções, parece limitar a persistência de infecções maláricas, já que a hemólise provocada pelo Plasmodium também acelera a eliminação de parasitas.
A presença do traço falciforme reduz a carga parasitária em portadores, o que sugere um mecanismo de seleção positiva em populações expostas à malária. Os mecanismos exatos incluem a dificuldade do Plasmodium em completar seu ciclo de vida em hemácias alteradas, a ativação da resposta imune e a redução da sobrevivência de células infectadas.
Em resumo, a interação entre a doença falciforme e a malária ilustra uma complexa relação entre genética e patologia infecciosa. O alelo HbS que pode causar a doença falciforme, oferece uma proteção significativa contra uma das infecções mais mortais do mundo. A compreensão aprofundada dessa relação pode facilitar o desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas e de prevenção em contextos afetados por ambas as condições.
Referências
SANTOS, Thalita Grazielly et al. Origem da Relação entre Malária e Anemia Falciforme/Origin of the Relationship Between Malaria and Sickle Cell Anemia. ID on line. Revista de psicologia, v. 16, n. 61, p. 128-140, 2022.
HOKAMA, Newton et al. Interferência da malária na fisiologia e na fisiopatologia do eritrócito: parte 2: fisiopatologia da malária, da anemia falciforme e suas inter-relações. J. bras. med, p. 40-48, 2002.
Naoum, Flávio Augusto. Doenças que alteram os exames hematológicos. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2017.
