TALASSEMIAS

Classificação e Alterações Morfológicas

As talassemias são um grupo de doenças hereditárias caracterizadas pela produção defeituosa de hemoglobina, levando a anemia de gravidade variável. A hemoglobina é composta por cadeias de globina (alfa e beta), e a disfunção na produção dessas cadeias leva a dois tipos principais de talassemia: beta-talassemia e alfa-talassemia. A alteração estrutural e disfunção da hemoglobina nessa  doença resultam em destruição excessiva dos glóbulos vermelhos , o que leva à anemia.

Nas talassemias, há uma anormalidade de um ou mais genes da globina, levando à redução da produção de proteína globina. Há, portanto, um desequilíbrio da síntese da cadeia de globina beta e alfa, levando à precipitação da cadeia de globina , eritropoiese ineficaz e hemólise .

Quase todo o oxigênio transportado pelo sangue está ligado à hemoglobina. Ao passarem pelos pulmões, os eritrócitos têm suas moléculas de hemoglobina saturadas em 96% de oxigênio (oxi hemoglobina do sangue arterial), que será gradualmente liberado para os tecidos. No sangue venoso, que retorna ao coração, a hemoglobina está apenas 64% saturada de oxigênio. Assim, o sangue que passa através dos tecidos libera cerca de um terço do oxigênio que transporta. A molécula de hemoglobina é um tetrâmero constituído por 4 cadeias polipeptídicas, conhecidas como globinas, que geralmente são:

• 2 cadeias alfa , cada uma com 141 aminoácidos de comprimento
• 2 cadeias beta , cada uma com 146 aminoácidos de comprimento

Ligada a cada cadeia está uma molécula contendo ferro conhecida como heme. O oxigênio é transportado em combinação com a molécula de ferro do grupo heme (esta é uma reação de oxigenação, não de oxidação).

Fisiopatologia e Classificação das Talassemias

Na talassemia, a redução na síntese de cadeias de globina causa um desequilíbrio entre as cadeias de alfa e beta globina. Esse desequilíbrio leva à precipitação de cadeias de globina não pareadas nas hemácias, resultando em lesão celular e destruição prematura das hemácias (hemólise).

Talassemia Beta

Essa condição resulta de uma redução total (β⁰) ou parcial (β⁺) na produção de globinas beta, levando ao acúmulo de globinas alfa nos precursores eritroides. Na forma heterozigota (talassemia beta menor), os portadores apresentam uma condição geralmente assintomática, com anemia leve e alterações morfológicas como microcitose e hipocromia.

A forma homozigota, chamada talassemia beta maior, causa anemia grave desde a infância, provocando deformidades ósseas, atraso no crescimento e a necessidade de transfusões de sangue regulares, o que pode levar à sobrecarga de ferro e, sem tratamento adequado, a danos no coração e fígado. A talassemia intermediária abrange um espectro clínico variável, entre uma condição mais grave que a talassemia menor e uma forma próxima à talassemia maior.

Na eletroforese, a talassemia beta menor é marcada pelo aumento de HbA₂, enquanto na talassemia beta maior há uma diminuição ou ausência de HbA, com aumento de HbF. Na forma intermediária, os níveis de HbF variam conforme a gravidade da mutação.

Na ausência ou redução da síntese de cadeias beta, há um excesso de cadeias alfa livres, que são instáveis e formam agregados tóxicos dentro dos precursores eritroides na medula óssea. Esses agregados causam morte celular precoce (eritropoiese ineficaz) e, nas hemácias que sobrevivem e são liberadas para a circulação, há uma maior propensão à hemólise no baço, levando à anemia crônica.

Talassemia Alfa

A talassemia alfa é a doença monogênica mais comum no mundo, essa condição é causada pela deleção total (α⁰) ou parcial (α⁺) de um ou mais genes alfa, comprometendo a produção de globinas alfa e gerando um desequilíbrio com outras globinas que continuam sendo produzidas normalmente.

Durante o período fetal, o excesso de globinas gama forma a hemoglobina Bart’s. Após o sexto mês de vida, o excesso de globinas beta leva à formação de hemoglobina H, resultando em anemia hemolítica. A alteração nos índices hematimétricos se torna evidente apenas quando dois genes alfa são afetados, mas a presença de HbH pode ser detectada por eletroforese.

A forma mais grave, causada pela deleção de três genes, gera anemia microcítica e hipocrômica moderada, com esplenomegalia e necessidade ocasional de transfusões. A deleção de quatro genes provoca hidropsia fetal, condição fatal no útero ou logo após o nascimento. O diagnóstico é confirmado pela detecção de Hb Bart’s ou HbH por eletroforese e outros exames laboratoriais.

Padrão de Eletroforese de hemoglobinas onde: Paciente 1: adulto normal; Paciente 2: quadro de Beta talassemia heterozigótica – minor (traço talassêmico); Paciente 3: quadro de Alfa talassemia; Paciente 4: quadro de anemia falciforme homozigótica; Paciente 5: quadro de anemia falciforme heterozigótica.

Alterações Morfológicas

As talassemias são tipicamente associadas a alterações morfológicas das hemácias, que podem ser observadas em esfregaços de sangue periférico. As características incluem:

• Microcitose: As hemácias são menores que o normal devido à redução da síntese de hemoglobina.
• Hipocromia: As células têm menos cor devido à menor quantidade de hemoglobina.
• Anisocitose: Variação no tamanho das hemácias.
• Poiquilocitose: Variação na forma das hemácias, frequentemente observando-se hemácias em alvo (células em alvo ou codócitos), que são células com um acúmulo central de hemoglobina.
• Hemácias fragmentadas: Devido à destruição prematura.
• Corpos de Heinz: Presença de agregados de hemoglobina desnaturada nas hemácias (particularmente na alfa-talassemia).

Lâmina de paciente com talassemia, com presença de hipocromia e poliquilocitose com presença intensa de codócitos, além de eritroblastos devido intensa hemólise e hiperatividade medular. Fonte: Cell\wiki

Na beta-talassemia maior, a medula óssea expande-se para tentar compensar a anemia, resultando em deformidades ósseas. Além disso, o baço e o fígado podem aumentar de tamanho devido ao aumento da hemólise e da eritropoiese extramedular.

É importante ressaltar que a fisiopatologia das formas leves, intermediárias e graves das talassemias, notadamente as do tipo beta, está pautada no fenômeno da eritropoiese ineficaz, em que o principal componente responsável pela anemia dos pacientes é a hemólise intramedular, ou seja, a destruição dos precursores eritroides mal formados dentro da medula óssea. De menor importância fisiopatológica em relação à intensidade da anemia, encontra-se a parcela de hemólise que ocorre na periferia, principalmente no baço.

Em conclusão, as talassemias são distúrbios genéticos graves, principalmente nas suas formas maiores, como a beta-talassemia maior e a doença da hemoglobina H. A fisiopatologia envolve desequilíbrios na produção de cadeias de globina, levando à hemólise e eritropoiese ineficaz. As alterações morfológicas das hemácias são características diagnósticas importantes e refletem a gravidade da anemia e o tipo de talassemia. O tratamento, especialmente nas formas mais graves, pode envolver transfusões regulares, terapia quelante de ferro e, em casos selecionados, transplante de medula óssea.

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Referências

Naoum, Flávio Augusto. Doenças que alteram os exames hematológicos. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2017.

MELGAREJO, Celsa Raquel Villaverde. Beta talassemia menor: aspectos clínicos e laboratoriais. 2015.

PIGNATTI, Caterina Borgna; GALANELLO, Renzo. Talassemia e Distúrbios Relacionados: Distúrbio Quantitativo da Síntese de Hemoglobina. Wintrobe’s Clinical Haematology. Filadélfia: Lippincott Williams & Wilkins, v. 1084, 2009.