HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA – HPN

A Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) é uma doença que afeta as células-tronco hematopoiéticas devido a mutações somáticas no gene PIG-A, localizado no cromossomo X. Essas mutações levam à deficiência na produção da âncora de glicosilfosfatidilinositol (GPI), ocasionando a formação de clones de células (eritrócitos, leucócitos e plaquetas) vulneráveis à ação e destruição pelo sistema complemento. Essa fragilidade contribui para um quadro clínico caracterizado principalmente por hemólise intravascular e a presença de hemoglobina na urina, especialmente na primeira micção do dia.

O termo “hemoglobinúria” refere-se à eliminação de hemoglobina livre pela urina, um evento marcante na HPN associado à destruição maciça de eritrócitos durante o sono. Essa hemólise intravascular ocorre devido à incapacidade de certas proteínas de membrana, como a CD55 (DAF) e a CD59 (MIRL), de inibir o ataque do complemento. A ausência ou redução da expressão dessas proteínas é resultado direto da falha na síntese do GPI, levando a diferentes fenótipos celulares, classificados como tipos I, II e III, de acordo com o grau de deficiência. 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

Embora o quadro clínico da HPN seja variável, a anemia hemolítica intravascular, associada ao escurecimento da urina, é o sinal inicial que motiva a investigação diagnóstica. 

A hemoglobinúria é mais comumente observada durante o período noturno ou nas primeiras horas da manhã, um fenômeno atribuído a alterações no pH sanguíneo que promovem a ativação do complemento. Com isso, a condição é evidenciada pela presença de urina com coloração marrom-escura, acompanhada de sintomas gastrointestinais, como náuseas, dor abdominal e icterícia, além de disfagia e espasmos esofágicos. A função renal também pode ser prejudicada devido ao depósito de hemossiderina no parênquima renal.

Além disso, é comum que o paciente desenvolva hemólise crônica, que contribui significativamente para a morbidade, manifestando-se por letargia, astenia, mialgias difusas e sensação de mal-estar, que afetam de maneira expressiva a qualidade de vida dos pacientes. 

A trombose é particulamente importante, apesar de não ser uma manifestação frequente, constitui a principal causa de mortalidade em pacientes com HPN. 

FONTE: Corrons, Joan-Lluis. (2024). Understanding Rare Anemias: Emerging Frontiers for Diagnosis and Treatment. Journal of Clinical Medicine. 13. 3180. 10.3390/jcm13113180. 

ACHADOS LABORATORIAIS:

A hemólise em pacientes com HPN pode ser observada por meio da dosagem dos níveis séricos da desidrogenase lática (DHL), que é uma enzima também liberada durante a destruição dos eritrócitos. Os níveis de DHL podem atingir até 20 vezes o limite superior da normalidade, especialmente durante os episódios agudos de hemólise intravascular. 

Os pacientes podem apresentar anemia de intensidade variável, que vai de discreta a grave, comumente caracterizada por normocitose e normocromia. No entanto, em casos de perda acentuada de ferro pela urina, os parâmetros hematimétricos, como o volume corpuscular médio (VCM) e a hemoglobina corpuscular média (HCM), podem apresentar valores diminuídos. Além disso, é frequentemente observada anisocitose no esfregaço sanguíneo.

A contagem de reticulócitos também tende a estar aumentada, como resposta compensatória da medula óssea à hemólise crônica. No entanto, é importante ressaltar que essa elevação nos reticulócitos nem sempre é proporcional ao grau de hemólise observado, uma vez que a medula óssea pode não ser capaz de repor as hemácias perdidas em um ritmo adequado devido à natureza da doença.

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Referências:

ARRUDA, Martha Mariana de Almeida Santos et al. Hemoglobinúria paroxística noturna: da fisiopatologia ao tratamento. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 56, p. 214-221, 2010.

DE FREITAS, Carlos Diogo Ferreira Lucas. Hemoglobinúria paroxística noturna revisão de literatura. 2016. Dissertação de Mestrado. Universidade do Porto (Portugal).

DA SILVEIRA, Cristina Magalhães. Laboratório de Hematologia–teorias, técnicas e atlas. Editora Rubio, 2020. 

DA SILVA, Paulo Henrique et al. Hematologia laboratorial: teoria e procedimentos. Artmed Editora, 2015.