HEMATOLOGIA PEDIÁTRICA

As características da hematologia pediátrica diferem significativamente das dos adultos, e compreender essas diferenças é essencial para o diagnóstico e tratamento adequados de condições hematológicas pediátricas. 

Após o nascimento, ocorrem mudanças drásticas no sangue e na medula óssea do recém-nascido, especialmente nas primeiras horas e dias de vida, com flutuações rápidas nos níveis de todos os componentes hematológicos. 

Nos primeiros dias, muitos parâmetros hematológicos, como a concentração de hemoglobina, o volume de células (hematócrito), a contagem de reticulócitos e os índices de células vermelhas, atingem níveis elevados, mas logo começam a diminuir. Um dos fatores responsáveis por essa queda é a redução da concentração de eritropoietina, um hormônio que estimula a produção de células vermelhas. Além disso, ocorre uma hemólise transitória, ou seja, a destruição de células vermelhas, que é especialmente se acentua nas primeiras semanas de vida.

O recém-nascido representa o ápice de uma série de eventos que começaram com a concepção e se estenderam pela implantação e organogênese. Durante o desenvolvimento intrauterino, o embrião e o feto necessitam de células vermelhas para transportar o oxigênio fornecido pela mãe, o que é essencial para o crescimento e o desenvolvimento. O nascimento provoca mudanças radicais na circulação e na oxigenação, afetando diretamente a hematopoiese, à medida que o recém-nascido faz a transição para uma vida biológica independente.

Os valores na hematologia pediátrica neonatal são influenciados por diversos fatores, como a idade gestacional do bebê, a quantidade de horas decorridas após o parto, a presença de doenças e o nível de suporte clínico recebido. Outras variáveis importantes incluem o local da coleta de sangue e a técnica utilizada (punção capilar e venosa, com ou sem aquecimento da extremidade), o momento da coleta, e condições durante o parto e no manuseio dos vasos umbilicais. 

A presença de hemoglobina fetal (Hb F), bilirrubina e lipídios no sangue do recém-nascido também pode interferir nos resultados dos exames laboratoriais. Por isso, como em qualquer teste laboratorial, cada laboratório deve estabelecer intervalos de referência próprios, baseados em seus métodos, instrumentos e população atendida.

A concentração de hemoglobina varia drasticamente nas semanas e meses que seguem o nascimento, refletindo as mudanças fisiológicas em curso. A síntese de hemoglobina passa por um processo evolutivo, com diferentes tipos de hemoglobinas sendo produzidos em momentos distintos: hemoglobinas embrionárias, fetais e, finalmente, adultas. Ao nascer, aproximadamente 70% a 80% da hemoglobina do bebê é Hb F (hemoglobina fetal). 

O hematócrito médio ao nascer, é de aproximadamente 53%, com variações entre 48% e 68%. Recém-nascidos com hematócritos elevados, especialmente valores acima de 65%, podem apresentar hiperviscosidade do sangue, o que pode prejudicar a produção de um esfregaço sanguíneo periférico de boa qualidade. Nas primeiras 48 horas de vida, o hematócrito normalmente aumenta em cerca de 5%, seguido por uma diminuição lenta e linear, chegando a 46%-62% nas duas primeiras semanas de vida e a 32%-51% entre o segundo e o quarto mês. 

Os valores hematológicos de adultos, cerca de 47% em homens e 42% em mulheres, são alcançados apenas na adolescência. Em bebês prematuros, especialmente os de muito baixo peso ao nascer, a anemia ao nascimento é comum, e muitos necessitam de transfusões de sangue ou injeções de eritropoietina, ou ambos, para corrigir a deficiência.

A morfologia dos eritrócitos também passa por mudanças significativas. Nos recém-nascidos, os eritrócitos geralmente são macrocíticos, mas gradualmente assumem uma morfologia normocítica e normocrômica ao longo do tempo, e posteriormente microcíticos na fase de criança. eritroblastos ortocromáticos são frequentemente observados em bebês recém nascidos no primeiro dia de vida, mas tendem a desaparecer dentro de 3 a 5 dias. 

Esfregaço de sangue periférico de um recém-nascido prematuro mostrando um linfócito normal, quatro hemácias nucleadas e policromasia

Nos bebês prematuros, a policromasia (reticulócitos) podem persistir por mais de uma semana. Em um bebê  saudável, o número médio de  reticulócitos varia de 3 a 10 por cada 100 leucócitos, enquanto em bebês prematuros esse número pode chegar a 25  reticulócitos por 100 leucócitos. A presença prolongada de  reticulócitos, além de 5 dias, pode indicar hemólise, estresse hipóxico ou infecção aguda.

Além dessas características, os eritrócitos dos recém-nascidos apresentam outras diferenças morfológicas, como a presença de equinócitos e esferócitos. Isso pode contribuir para uma variação mais ou menos acentuada no RDW, geralmente ocorre nos primeiros 30 dias de vida, variando entre 14,2% e 17,8%. Esse número tende a ser ainda maior em bebês prematuros. 

A contagem de leucócitos em recém-nascidos saudáveis pode variar entre 10.000 a 26.000 por mm³ (PNCQ 2020). O sistema hemostático em bebês e crianças também é significativamente diferente daquele em adultos. Os fatores de coagulação dependentes de vitamina K (fatores II, VII, IX e X) estão em torno de 30% dos níveis adultos ao nascimento e atingem os valores de adultos entre 2 e 6 meses de vida. Outros fatores, como o fator XI, o fator XII, a pré-calicreína e o cininogênio de alto peso molecular, variam entre 35% e 55% dos níveis adultos ao nascimento, alcançando valores normais após 4 a 6 meses.

Em suma, a hematopoiese fetal ocorre principalmente no fígado, mas após o nascimento e ao longo da vida, essa função passa a ser desempenhada pela medula óssea. Em bebês e crianças em crescimento, a produção de células sanguíneas ocorre em todos os ossos do corpo. 

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Referências

Naoum, Flávio Augusto – Doenças que alteram os exames hematológicos / 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2017

BORQUE, Juan Ramis. Interpretação do hemograma pediátrico. 2013.

Esan AJ. Diferenças hematológicas em recém-nascidos e envelhecimento: um estudo de revisão.. Hematol Transfus Int J. 2016;. Disponível em: https://medcraveonline.com/HTIJ/HTIJ-03-00067.php

PNCQ. Valores de referência hematológicos para adultos e crianças. Disponível em: <https://pncq.org.br/wp-content/uploads/2021/04/VRH2020.pdf>. Acesso em 16-10-2024.